О том, как планировать беременность в возрасте 35+ и от чего зависит ее благополучный исход, рассказали участники круглого стола «Доктора Питера».
С 35 и старше
Поздней беременностью сейчас считается та, которая возникает у женщины 35 лет и старше, отметила Марианна Андреева, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, врач первой категории Центра планирования семьи «Медика». Есть общеизвестный медицинский факт, что овариальный резерв и качество яйцеклеток женщины начинают снижаться в геометрической прогрессии после 34 лет. Однако в современных реалиях возраст планирования беременности все чаще откладывается как раз на период после 30–35 лет.
Карточка эксперта
— После 30–40–45 лет шансы забеременеть несколько снижаются, однако естественная беременность может наступить у любой женщины — вплоть до менопаузы, которая, по данным ВОЗ, наступает в среднем в 49–51 год, — говорит Андреева. — Однако врачи ВРТ часто сталкиваются с тем, что к возрасту 35–40 лет и старше женщина накапливает определенный багаж различных патологий: чаще всего это лишний вес, инсулинорезистентность, недостаток важных витаминов, микроэлементов, в том числе анемия или латентный дефицит железа, а также проблемы с сердечно-сосудистой системой вплоть до артериальной гипертензии или гипотонической болезни, проблемы с почками.
Поэтому во время обычного гинекологического приема важно оценить и здоровье женщины целиком, и ее овариальный резерв. По словам эксперта, овариальный резерв оценивается по количеству фолликулов в обоих яичниках и по параметрам антимюллерового гормона в крови.
Как рассказала Анжела Даниелян, врач акушер-гинеколог, репродуктолог Медицинского центра планирования семьи и репродукции Embrylife, еще в 2000-х годах первородящими старшего возраста именовали тех, кто рожал первого ребёнка после 27 лет. Постепенно планка сместилась за 30 лет, а сейчас это женщина старше сорока.
Карточка эксперта
— После 40 лет вероятность наступление естественной беременности снижается, в настоящее время она оценивается в 25%, и с каждым годом становится ниже, — говорит Анжела Даниелян. — Чаще всего это связано с репродуктивным потенциалом женщины. При этом у повторнородящей после 40 лет естественная беременность наступает с большей вероятностью.
Она отметила, что при заполнении медицинской документации есть вопрос: сколько лет было маме пациентки в момент родов? И самый частый ответ: до 25 лет, реже — 27–35 лет.
— Сейчас, к сожалению, раньше 34 лет женщины практически не приходят, — сетует Анжела Даниелян. — Не устроена карьера, нет финансовой стабильности, нет партнёра — и много других проблем. А к 35–40 годам уже накапливается багаж соматических и гинекологических проблем, которые снижают вероятность наступления беременности и при естественном планировании, и при ЭКО.
Карточка эксперта
— ВОЗ связывает способность забеременеть напрямую с возрастом и индивидуальным овариальным запасом, но мы все разные, хоть в среднем показатели одни и те же, — говорит Татьяна Жаркой, заведующая родильным отделением многопрофильной клиники «Сестрорецкая». — Как гинеколог я поддерживаю репродуктологов в том, что возможностей забеременеть тем больше, чем женщина моложе. Здесь имеет значение не только возраст, но и соматическая патология, потому что даже к 35 годам далеко не все доходят достаточно здоровыми. Артериальная гипертензия, избыточный вес, недостаток витаминов, пассивный образ жизни и недостаток отдыха влияют на беременность и вынашивание. При этом для женщины, у которой уже есть дети, шанс на естественную позднюю беременность выше.
Карточка эксперта
— Помимо опасностей, у поздней беременности в то же время есть и большие плюсы, — говорит Ольга Стамбулова, акушер-гинеколог, ведущий специалист клиники репродуктивного здоровья «Скайферт». — К этому времени женщина, как правило, уже психологически готова к рождению ребенка, уровень стресса во время беременности и после родов гораздо ниже, чем у молодых. И это положительно влияет на физическое, эмоциональное и интеллектуальное развитие ребенка. По данным некоторых исследований, у женщин, родивших после 35 лет, снижается заболеваемость раком эндометрия на 32–45% и раком яичников на 16%. У них позже наступает и легче протекает период менопаузы, менее выражен остеопороз. Но, конечно, сложности могут возникнуть при беременности в любом возрасте.
Женщины, которые планируют забеременеть в зрелости, сталкиваются с определенными трудностями, считает Татьяна Хан, врач-акушер-гинеколог высшей категории, репродуктолог и специалист УЗ-диагностики медицинского центра «Генезис». Она подчеркивает: первые вопросы, которые задают специалистам, связаны с шансами на беременность естественным путем и возможными способами ее достижения.
Карточка эксперта
— Как репродуктолог я знаю: ничто не сравнится с естественным зачатием, — отметила она. — Однако на консультациях мы всегда обсуждаем с пациентками их репродуктивный потенциал, который непосредственно зависит от их биологического возраста. Возможности зачатия в возрасте от 20 до 30 лет очень высоки, но после 30 лет они начинают снижаться, и к 35 годам могут составлять всего 25–30%, а к 40 — не более 5–10%. Это связано с уменьшением запаса яичников и ухудшением качества яйцеклеток.
Карточка эксперта
Если же беременность не наступает естественным образом, на помощь приходят методы вспомогательных репродуктивных технологий. Но и тут есть нюансы. Елена Жукова, акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики клиники «Мать и Дитя», уточнила: вероятность забеременеть в первый цикл для условно здоровой женщины без репродуктивных проблем к 30 годам равна 20%, к 40 она составляет уже менее 5%, а к 45 — уже менее 1%.
— Россия — одна из ведущих стран в области применения ВРТ, — продолжила Ольга Чермянинова, акушер-гинеколог, репродуктолог сети клиник «Скандинавия АВА-ПЕТЕР», — и к нам всё чаще обращаются женщины старше 35 лет. Но, к сожалению, ВРТ — не панацея, и врачи-репродуктологи не во всех случаях могут помочь. Во многих странах есть возрастные ограничения для проведения программ ЭКО, и мы в России их тоже ждем. Государство может тратить большие деньги на программы ЭКО по ОМС, а вероятность удачного завершения программы и рождения здорового ребенка у женщин старшего возраста низкая на фоне высокого процента осложнений. Поэтому в молодом возрасте имеет смысл задуматься о заморозке яйцеклеток.
Карточка эксперта
Поймать риски
Ольга Стамбулова напомнила, что сейчас довольно много способов помочь женщине в возрасте 35 плюс родить здорового ребенка. В частности, так называемая программа отсроченного материнства.
— В моей практике все чаще встречаются женщины в 33—34 года, которые не планируют беременность в ближайшее время, — добавила она. — В таких случаях мы рекомендуем заморозить яйцеклетки. Нередко в 38–40 лет желание родить становится осознанным и целенаправленным, но так просто забеременеть уже не получается. Я думаю, в этом случае программа отсроченного материнства очень актуальна: молодая яйцеклетка будет храниться несколько лет, она качественно лучше той, которая была получена, например, в 42 года.
Ольга Чермянинова считает, что программа отсроченного материнства, то есть сохранение своего генетического материала, — программа будущего, которая будет активно набирать обороты в нашей стране.
— Когда к нам обращается женщина в возрасте 40 лет и старше, мы можем ей предложить методы генетической диагностики эмбриона — так называемый метод ПГТ, (преимплантационная генетическая диагностика). И если нам удаётся получить генетически правильный эмбрион, то вероятность наступления беременности практически такая же, как у 30-летней. Но дело в том, что нам бывает сложно получить такие эмбрионы в силу возраста и недостаточного овариального резерва, то есть количества полученных при стимуляции яйцеклеток.
— Бывает, что ни у кого в паре нет бесплодия, но при этом есть различные хромосомные патологии, которые нередко выявляются уже после потери беременности, — говорит Марианна Андреева. — Задача репродуктолога — предоставить пациентам всю возможную информацию о ВРТ. Например, при некачественной спермограмме, которая не улучшается после лечения с годами, часто такой паре предлагается ЭКО с технологией ИКСИ — то есть подсаживание отобранного сперматозоида к яйцеклетке. В этом случае эмбрион получается качественнее и генетически, и морфологически. А дальше есть вариант провести преимплантационную диагностику на предмет хромосомных патологий, моногенных заболеваний. Поэтому на данном этапе развития ВРТ возможно многое, чтобы филигранно добиться качества эмбриона и затем уже переносить его в полость матки.
Как подчеркнула Татьяна Хан, задача репродуктологов — получить качественные ооциты, потому что успех программы ЭКО зависит от того, насколько быстро найдут ту самую здоровую яйцеклетку, которая даст один здоровый эмбрион.
— Проблема в том, что, даже у здоровой пациентки возраста 35+ с хорошим овариальным резервом и количеством фолликулов качество ооцитов намного проигрывает материалу женщин до 35 лет, — пояснила она. — Это случается потому, что при формировании эмбриону чаще всего достается лишняя хромосома, а это может привести к анеуплоидии. А чтобы пациентка не родила больного ребенка, мы предлагаем проведение преимплантационного генетического тестирования.
Как пояснила Татьяна Хан, ЭКО делится на подвиды, и они все напрямую зависят от качества сперматозоидов:
— В двух словах, классическое ЭКО — это когда в чашку со специальной средой помещают яйцеклетки и уже обработанные сперматозоиды. Затем чашку ставят в инкубатор. При ряде показаний применяют метод ИКСИ — при помощи микроскопа отыскивают в обработанном эякуляте нормальный сперматозоид, обездвиживают его и помещают внутрь ооцита.
— Чаще я имею дело с беременностями у женщин, воспользовавшихся вспомогательными репродуктивными технологиями, и у меня сейчас достаточно много пациенток, которые в том числе используют донорские яйцеклетки, — продолжила Елена Жукова. — Что касается преимплантационного генетического тестирования, то у многих довольно молодых пациенток при достаточно спокойном анамнезе из 7 эмбрионов 5 оказываются «с различными генетическими дефектами». Для беременности старшего возраста это максимально актуальное диагностическое исследование, которое обязательно стоит рекомендовать.
— Мы чаще всего встречаемся с пациентками, выбирающими ЭКО-ИКСИ и использование донорских ооцитов именно в возрастной группе старше 40 лет, — добавила Татьяна Жаркой. — Причем бывают случаи, когда даже при сниженном, но все-таки собственном овариальном запасе пациентки заведомо идут на ЭКО с донорской яйцеклеткой, опасаясь возможных генетических нарушений — просто чтобы повысить шансы выносить здорового ребенка.
Среда и настроение
Елена Жукова как акушер-гинеколог отметила среди самых частых опасений старших беременных генетическое здоровье ребенка и тяжесть течения беременности. Пациентки опасаются, что нужно будет всю беременность лежать, нельзя будет заниматься спортом и вести половую жизнь.
— Дальше возникает вопрос по самим родам, — уточнила эксперт. — Почему-то многие ожидают только кесарева сечения. И, наверное, еще один из устоявшихся мифов — многие считают что в 40–42 года вообще не забеременеть. А когда это случается незапланированно, многие искренне удивлены.
Как добавила Ольга Стамбулова, основной устоявшийся миф вокруг поздней беременности в том, что ребенок обязательно будет нездоров генетически.
— Развенчать его мы можем, только предоставив женщине полную информацию о возможности диагностики генетических отклонений, — уточнила она. — Второй миф — что в таком возрасте нельзя родить самостоятельно, только через кесарево сечение. Это не совсем верно, хотя процент оперативного родоразрешения в возрасте 40 лет и старше действительно выше, чем в 25–30 лет. Ну и третье популярное заблуждение — что после первых родов в 40 лет сложно будет родить еще.
— Первое опасение — будет ли ребенок здоров именно генетически, — продолжила Татьяна Жаркой. — Второй миф касается способности выносить и страха преждевременных родов. Ну и самое простое, что решается буквально в процессе самой беременности, — это вообще страх «а смогу ли я родить?». После родители сталкиваются уже с тревогой другого уровня: «Успею ли я, хватит ли мне и моему супругу времени вырастить этого ребенка?»
— Самый популярный миф, что ЭКО — это такая революционная методика, которая позволит забеременеть всем в любом возрасте, — говорит Ольга Чермянинова. — Но это не так. В своей практике чаще всего от женщин в районе 40 лет мы слышим что-то вроде «Вот сейчас вы найдете лучшую яйцеклетку, вы выберете лучший сперматозоид, получится прекрасный эмбрион, и у меня всё будет хорошо». Приходится объяснять, что 90% успеха — это яйцеклетка, которая стареет с годами. И даже программы с донорскими ооцитами дают всего 50–60% успеха.
— Многие считают, что методы вспомогательной репродукции, такие как ЭКО, помогут родить в любом возрасте, используя собственные яйцеклетки, — отмечает Татьяна Хан. — Однако реальность такова, что у женщин старше 43+ лет, у которых обнаруживается всего 2-3 или даже 5-7 фолликулов в яичниках, могут быть низкокачественные яйцеклетки. Это снижает шансы на успешное зачатие генетически здорового ребенка почти до нуля. Поэтому наша рекомендация — рассмотреть использование донорского материала. Это повышает вероятность успешного и здорового зачатия. Часто пациенты не осознают эту сложность и откладывают принятие решения, теряя ценное время и приходя к нам спустя несколько лет. Важно помнить, что шансы на зачатие и вынашивание ребенка после 40 лет значительно снижены по сравнению с возрастами 35 или 25, но все же легче, чем после 45.
Основные мифы связаны со временем: пациенты ошибочно могут считать, что оно у них еще есть. Как подытожила Марианна Андреева, женщине без партнера в 30 лет, желающей отложить беременность, можно предложить заморозку ооцитов, а стабильной паре — эмбриона.
— Если оценить овариальный резерв женщины, то миф о возможности отложить беременность в 30 лет и дольше развенчивается сам собой, — говорит она. — В случае с парой это может произойти после обследования мужчины у уролога-андролога и обычного гинекологического обследования женщины. И еще я борюсь с распространенным мифом о том, что после беременности женщина теряет часть здоровья. Я считаю, при осознанном подходе к беременности ресурс для восстановления всегда будет. Само вступление в новую жизнь с быстро растущим ребенком рядом действительно стимулирует и помогает находить новые краски жизни. Не говоря уже о том, что поздняя беременность действительно несколько эндокринологически омолаживает организм, снижает риск остеопороза, инсульта и смягчает момент вступления в менопаузу.
