Врач-кардиолог отвечает на главные вопросы об этой патологии.Материал одобряет эксперт
Проект расспросил о том, что такое хроническая сердечная недостаточность (ХСН) и как с ней жить, Симона Теймуразовича Мацкеплишвили, врача-кардиолога, профессора, д.м.н., члена-корреспондента РАН, заместителя директора по научной работе Медицинского научно-образовательного центра МГУ имени М. В. Ломоносова.
— Что нужно знать о хронической сердечной недостаточности? Каковы ее основные симптомы?
— Хроническая сердечная недостаточность — это не самостоятельное заболевание, а синдром, который развивается в финале большинства болезней системы кровообращения. Иначе говоря, практически все заболевания сердечно-сосудистой системы, в случае их неправильного или несвоевременного лечения, могут приводить к развитию хронической сердечной недостаточности.
При этом существует определенное количество тяжелых, по большей части наследственных заболеваний, приводящих к сравнительно раннему развитию выраженной сердечной недостаточности, лечение которых вплоть до недавнего времени представляло серьезную проблему. Немаловажно и то, что нарушение сердечной деятельности может развиваться и при других патологических процессах в организме, например, раке или тяжелой бронхиальной астме, или даже при их лечении, например, вследствие кардиотоксического эффекта химиотерапии.
Но для начала нужно определиться с терминологией.
Хроническая сердечная недостаточность — это нарушение способности сердца обеспечивать адекватное кровоснабжение всего организма, его органов и тканей, которым нужно доставить кровь, кислород, питательные вещества и т. д.
Первая и главная причина развития ХСН — это снижение так называемой насосной функции сердца, то есть нарушение его способности к нормальному сокращению для полноценного выброса крови в главный сосуд человеческого организма — аорту — и затем ее доставки ко всем органам и тканям.
Сегодня выделяется и вторая очень важная причина сердечной недостаточности — так называемая диастолическая дисфункция, при которой сердце не способно нормально расслабляться, чтобы наполняться кровью. А если сердце не может полноценно расслабиться и наполниться притекающей к нему кровью, то и выбрасывать ему будет нечего. К сожалению, этот тип хронической сердечной недостаточности довольно долго остается бессимптомным.
Среди причин развития сердечной недостаточности на первом месте стоит артериальная гипертензия, на втором — ишемическая болезнь сердца. Другими частыми заболеваниями, приводящими к ней, являются аритмии (нарушение ритма и проводимости сердца), кардиомиопатии (заболевания сердечной мышцы), патология клапанов сердца и т. д.
Смотрите в нашей галерее, какие известные люди умерли от остановки сердца:7ФОТОГРАФИЙ
Крайне важно вовремя распознать начало развития сердечной недостаточности, для этого необходимо помнить о наиболее характерных ее симптомах — это задержка жидкости в организме (отеки, одышка), снижение работоспособности (слабость, усталость) и сердцебиение. Как правило, появление симптомов зависит от того, какая часть сердца поражена — правая или левая. Если сердечная недостаточность развивается по большому кругу кровообращения, когда поражена в основном правая половина сердца (правые предсердие и желудочек), — наиболее характерными являются отеки нижних конечностей. Если же поражены левые отделы сердца (недостаточность по малому кругу кровообращения), то в первую очередь пациента будет беспокоить одышка. Вначале такая одышка проявляется при интенсивной физической нагрузке — быстрой ходьбе, подъеме по лестнице. По мере прогрессирования заболевания затруднение дыхания возникает и при небольшой нагрузке или даже в покое, а также в положении лежа, вплоть до того, что наиболее тяжелые пациенты могут спать только на двух-трех подушках или даже полусидя, поскольку не могут дышать в положении лежа.
— Кто входит в группу риска развития хронической сердечной недостаточности?
— Основная группа риска — это люди, которые уже имеют какое-то сердечно-сосудистое заболевание: артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца, аритмию и др.
Но в последнее время мы все чаще диагностируем сердечную недостаточность у пациентов с другими заболеваниями — например, с сахарным диабетом.Эти два состояния имеют много общих патофизиологических механизмов, поэтому неудивительно, что некоторые препараты для лечения сахарного диабета значительно улучшают прогноз у пациентов с сердечной недостаточностью.
Вторая большая группа риска — это пациенты, у которых есть другие заболевания, влияющие на сердечно-сосудистую систему. В первую очередь, это болезни почек, системные заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, выраженная патология органов дыхания и многие другие.
Наконец, третья важная группа риска — это люди без установленных сердечно-сосудистых заболеваний, но имеющие факторы риска, такие как избыточная масса тела, курение, употребление алкоголя, прием препаратов, которые могут нарушать деятельность сердечно-сосудистой системы (например, химиотерапия или иммунотерапия при онкологических заболеваниях и пр.).
— Какова статистика заболеваемости в России и в мире, как она изменялась последнее время?
— Статистика заболеваемости, к сожалению, печальная, потому что количество таких пациентов увеличивается. Правда, в силу более точной диагностики это состояние все чаще выявляется на ранних стадиях.
В России сегодня примерно 10 миллионов людей с сердечной недостаточностью. Точной статистики по миру нет, но, на мой взгляд, можно говорить о сотнях миллионов случаев.
Количество пациентов возрастает, в первую очередь потому, что мы успешно лечим многие заболевания сердца, обеспечивая выживание большого количества людей, которые раньше умирали от своих сердечных недугов. Во-вторых, довольно точно установлена зависимость между возрастом и риском развития сердечной недостаточности, особенно после 65 лет. Как и в случае онкологических заболеваний — в силу увеличения продолжительности жизни количество таких больных будет нарастать.
Но, говоря об онкологии, хотел бы вспомнить такое выражение: «Большинство людей боится умереть от рака, а умирает от сердечной недостаточности». Действительно, прогноз при сердечной недостаточности куда менее благоприятный, и смертность от нее значительно выше, чем при практически любом виде злокачественных новообразований, кроме, пожалуй, рака легких или некоторых гематологических заболеваний. Повторю, выраженная сердечная недостаточность — это крайне серьезное заболевание с довольно плохим прогнозом, поэтому сегодня принципиальное значение имеет его раннее выявление и правильно назначенное лечение.
— С учетом продолжающейся пандемии COVID-19, коронавирусная инфекция как-то повлияла на показатели заболеваемости, смертности от хронической сердечной недостаточности, и ожидает ли нас рост заболеваемости ХСН? Если да — то почему?
— Ситуация непростая. Во-первых, вирус SARS-CoV-2, вызывающий COVID-19, обладает непосредственным повреждающим воздействием на сердце, вызывая миокардит (воспаление сердечной мышцы), который развивается примерно у 15–20% пациентов с новой коронавирусной инфекцией, и который может являться причиной острой сердечной недостаточности. Во-вторых, поражение коронавирусом кровеносных сосудов, питающих само сердце, также может приводить к развитию выраженной сердечной недостаточности.
Немаловажно и то, что некоторые противовирусные препараты, которые до сих пор используются в лечении COVID-19, также могут негативно влиять на сердечно-сосудистую систему и приводить к ХСН.Крайне важным фактором выступает стресс, уровень которого во время нынешней пандемии неимоверно высок. Это и страх, и социально-экономические последствия, которые также ухудшают лечение сердечной недостаточности.
Здесь же можно отметить, что во время самоизоляции и ограничительных мероприятий многие пациенты не принимали препараты для лечения сердечной недостаточности, поскольку у них не было возможности сходить в аптеку, они не обращались в социальные службы или к родственникам. Это касается не только пациентов с сердечной недостаточностью, но и людей с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Можно признать, что было значительное нарушение режима приема препаратов, от которых зависит прогноз и качество жизни кардиологических больных. Это косвенное влияние коронавирусной инфекции на статистику заболеваемости ХСН.
— Иными словами, мы можем говорить о росте заболеваемости ХСН в связи с пандемией коронавирусной инфекции?
— Статистика со временем покажет точные данные, но теоретически — да, таких пациентов будет выявляться больше. Но, как я говорил, своевременное выявление и максимально рано начатое правильное лечение позволит им сохранить, во-первых, жизнь, а во-вторых — ее нормальное качество.
— Что делать людям, у которых уже диагностированы сердечные заболевания?
— У нас в стране ситуация с болезнями системы кровообращения неутешительная, поскольку от них умирает около миллиона человек в год. Если учесть, что во всем мире этот показатель составляет примерно 17 миллионов, то получается, что одна семнадцатая — это пациенты в России. К сожалению, многие из них не испытывают практически никаких симптомов, или имеют незначительные проявления заболевания, на которые не обращают внимания.
Основной вид смерти при сердечной недостаточности — это внезапная сердечная смерть, когда пациенты умирают в течение часа после начала проявления острых симптомов.Спасти человека в такой ситуации можно, но очень трудно. Поэтому необходимо обращаться к врачу как можно раньше — если есть факторы риска или если появились какие-либо, на первый взгляд, незначительные симптомы — одышка, отеки, немотивированная усталость даже при небольшой физической нагрузке.
Своевременная и правильная диагностика транслируется в положительное изменение прогноза у пациентов, но очень важно знать все нюансы такой диагностики и выбирать соответствующие клинической ситуации методы исследования. Каждый диагностический тест должен выполняться не потому, что он есть в наличии, а только тогда, когда его результат может изменить тактику дальнейшего обследования или лечения больных. И порой самые простые исследования позволяют ответить на кажущимися сложными и нерешаемыми проблемы ведения пациентов. Например, случаи сердечной недостаточности, вызванной снижением насосной функции сердца, довольно быстро и легко выявляются при обычной эхокардиографии. Однако диагностика пациентов с диастолической дисфункцией, когда сердце пока еще нормально сокращается, до сих пор остается на недопустимо низком уровне, тут нужны и исследования биомаркеров, и углубленный анализ деформационных характеристик миокарда.
В то же время есть ряд заболеваний, симптомы которых очень похожи на симптомы хронической сердечной недостаточности. Например, одышка может быть следствием неустановленной бронхиальной астмы или хронического обструктивного заболевания легких. Анемия (снижение уровня гемоглобина) может вызывать тяжелую одышку, учащенное сердцебиение и сильную усталость, хотя и выявляется простым клиническим анализом крови.
— А какие основные рекомендации для пациентов с этим диагнозом с точки зрения образа жизни?
— Во-первых, надо попытаться устранить факторы риска. И, несмотря на то, что наши возможности влиять на наследственность, пол или возраст пациента крайне ограничены, важно обращать внимание на так называемые модифицируемые факторы риска — речь идет о курении, употреблении алкоголя, гиподинамии, отсутствии полноценного сна.
Во-вторых, крайне важно следить за диетой. И здесь, помимо ограничения в употреблении пищи, которая вызывает прибавку массы тела, — это сладкая и жирная еда, — для пациентов с сердечной недостаточностью принципиально придерживаться низкосолевой или даже бессолевой диеты. Поваренная соль является довольно серьезным фактором, который ухудшает течение хронической сердечной недостаточности, поскольку соль задерживает в организме жидкость, увеличивает объем циркулирующей крови и повышает чувствительность сосудов к факторам, которые вызывают их сужение.
В-третьих, очень важны физические нагрузки. С одной стороны, пациенты с сердечной недостаточностью имеют определенные ограничения в плане физической активности, но с другой стороны, запрещать ее ни в коем случае нельзя. Рациональная и дозированная физическая нагрузка является важнейшим компонентом лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью и улучшения их прогноза.
Необходимы и регулярные визиты к врачу. Медицина не стоит на месте, непрерывно появляются новые препараты, устройства и технологии.
Например, сегодня препараты, которые изначально разрабатывались и использовались для терапии сахарного диабета, открыли совершенно новую страницу в нашем подходе к лечению многих сердечно-сосудистых заболеваний: и ишемической болезни сердца, и сердечной недостаточности.Поэтому надо обратиться к врачу, возможно, он назначит препарат с новым уникальным механизмом действия.
— Вы затронули вопрос лечения таких пациентов. Как именно меняются подходы к лечению ХСН сейчас?
— Сегодня эти подходы меняются очень активно. Довольно долго мы не имели серьезных прорывов в лечении хронической сердечной недостаточности, и вот в последнее время они появились.
Нужно сказать, что при лечении таких пациентов мы используем два главных подхода: улучшение прогноза — это подразумевает снижение вероятности смерти, развития инфаркта, инсульта или необходимости госпитализации, и улучшение качества жизни — устранение одышки, отеков, ограничения физической деятельности, аритмий и т. д.
Мы довольно давно используем препараты, благоприятно влияющие на прогноз заболевания, — это блокаторы определенных гормональных систем и рецепторов. В этой связи могу привести пример кардинального изменения парадигмы лечения в медицине. Одним из краеугольных камней лечения сердечной недостаточности являются бета-адреноблокаторы, сегодня это препараты первой линии для большинства пациентов с этим диагнозом.
Еще на моей памяти были времена, когда лекарства из этой фармакологической группы считались абсолютно противопоказанными при хронической сердечной недостаточности. С другой стороны, у нас есть средства, довольно быстро улучшающие качество жизни пациентов, например, мочегонные препараты, способные за несколько дней устранить отеки и облегчить одышку. Но проблема в том, что препараты, улучшающие прогноз, мало влияют на качество жизни, и наоборот, большинство улучшающих состояние пациентов лекарств имеет очень незначительное влияние на прогноз.
Сегодня же мы имеем новый класс препаратов, механизм действия которых основан на блокаде фермента, обеспечивающего транспорт натрия и глюкозы, в первую очередь в почках. Поскольку одним из его эффектов является выведение значительного количества глюкозы с мочой, до недавнего времени главным показанием к его назначению являлся сахарный диабет второго типа. Однако в дальнейших исследованиях препараты этого класса показали значительное улучшение и прогноза, и качества жизни у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Это настоящая революция в лечении таких больных.
Появляются и новые подходы к операциям на сердце.
Признанный стандарт лечения критической сердечной недостаточности — это пересадка сердца, имеющая значительные ограничения и довольно высокие риски. Поэтому мы все чаще используем высокотехнологичные методы лечения, подразумевающие имплантацию очень сложных устройств, а также систем механической поддержки работы сердца.Удивительно, но даже когда пациенту устанавливается устройство, замещающее насосную функцию сердца (собственное же сердце остается у него в грудной клетке), он внешне может практически не отличаться от здорового человека без искусственного левого желудочка. Успехи медицинской науки привели к тому, что такие больные живут долго и хорошо, а узнать их можно только по большому карману на поясе, в котором размещается внешняя батарея и пульт управления этим сложным аппаратом.
— Есть ли научные данные о предрасположенности пациентов с патологиями сердца, в частности, с ХСН, к различным вирусным инфекциям? Есть ли специфика в части воздействия вирусов на этих людей?
— Предрасположенность, безусловно, есть. Как я говорил, пациенты с сердечной недостаточностью часто жалуются на одышку.
Почему возникает одышка? Когда левый желудочек сердца плохо сокращается и, соответственно, не может выбросить всю находящуюся в нем кровь в аорту, затрудняется приток новой порции крови из легких.Более того, это часто сочетается с недостаточной способностью его к расслаблению. Кровь застаивается в легких, ее жидкая часть может выходить из сосудистого русла и заполнять те пространства, в которых при нормальной ситуации должен быть воздух, которым мы дышим. Такой застой крови или накопление жидкости в легких значительно увеличивает риск инфекций. Поэтому хроническая сердечная недостаточность предрасполагает к развитию у пациентов любых инфекционных осложнений, в первую очередь заболеваний дыхательной системы.
С другой стороны, ХСН нарушает работу всего организма, в том числе и иммунной системы. Поэтому такие пациенты часто имеют выраженное снижение иммунитета.
Ну и наконец, ХСН часто является прямым следствием вирусной инфекции, причем не только коронавирусной. Есть множество вирусов, которые повреждают сердечную мышцу, — это вирусы Коксаки, ECHO-вирусы, цитомегаловирусы и многие другие.
— Должны ли министерства здравоохранения различных стран готовиться к росту числа людей с сердечной недостаточностью? Если да, то что именно им нужно делать?
— Сердечная недостаточность — это комплексная проблема: не только медицинская, но и социальная, и экономическая. На лечение сердечной недостаточности выделяется значительная часть бюджета здравоохранения во всех странах мира: это и Россия, и США, и Европейский союз. Поэтому практически все системы здравоохранения активно готовятся к тому, что количество таких пациентов будет продолжать расти.
Сейчас много внимания уделяется пандемии коронавирусной инфекции, но это явление временное, а гораздо большее значение имеет пандемия неинфекционных болезней — это сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, сахарный диабет.
В России за год от заболеваний системы кровообращения умирает около 1 миллиона человек. Для сравнения, это почти в три раза больше, чем умерло от ВИЧ-инфекции за все 30 лет ее существования в нашей стране. Только вдумайтесь…Что могут предпринимать системы здравоохранения разных стран? Во-первых, это профилактика. Она однозначно намного эффективнее, дешевле и доступнее лечения. Она подразумевает серьезное снижение распространенности факторов риска — антитабачные, антиалкогольные кампании, пропаганда здорового образа жизни.
Еще один важный элемент — это телемедицина и цифровая медицина. В медицинском центре МГУ мы разработали систему наблюдения за состоянием пациентов с помощью миниатюрных носимых устройств, которые непрерывно передают нам практически все жизненно важные физиологические показатели. Это позволяет заподозрить нарушения на самой ранней стадии, и тогда эти пациенты могут быть вызваны на прием к врачу. Внедрение таких телемедицинских и цифровых технологий, на мой взгляд, может значительно улучшить прогноз и состояние пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Активно создаются и развиваются новые направления в медицине, например, кардиоонкология. Как рак, так и его лечение могут приводить к тяжелой сердечной недостаточности. Поэтому мы, в содружестве с онкологами, используем принципиально новые подходы к лечению злокачественных новообразований.
Ну и самое главное — это дальнейшие научные разработки в области препаратов и технологий для лечения хронической сердечной недостаточности. Такие исследования буквально каждый год дают нам надежду на то, что наши пациенты будут жить, во-первых, дольше, а во-вторых — лучше.
